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中医病案分享

发布日期:2024-11-18浏览次数:1351

张某,女,35岁,2023年3月5日

月经不规律4年,停经50天。

月经16岁初潮,2019年始月经稀发,外院诊断为多囊卵巢综合征,服达英8个月,优思明两年,近一年未服药。停药最初月经来潮2个月,而后停经半年。LMP2023-1-14,现停经50天。现症状:偶尔小腹坠痛,腰酸。大便2日一行,质干,必须服益生菌方可排便。多梦,足凉,手心热,易头痛,右侧重。怕热,易出汗。无性生活史。舌红少苔小裂纹,脉沉弦,左手细,稍数,尺不弱。辨证为脾胃虚弱,生化不及,运化失常。治以保和丸、资生丸加减,10剂水煎服。

既往原发性高血压三年,血压160-170/110-120mmhg,未服药。脂肪肝。

焦神曲15  焦三楂15  茯苓15  连翘15

莱菔子6   陈皮10    半夏15  山药15

莲子15    芡实15    黄连3   焦麦芽15

麦冬15    当归15    泽兰15  牛膝15

二、三、四、五诊(2023-4-16):

服药一月余,LMP2023-4-6,经行5天,第二天血量多,痛经(+)。小腹凉,足凉,多梦。舌红少苔小裂纹,脉弦数。

前方加乌药20  小茴香10

六、七诊(2023-6-18):

方剂微调,连续服汤药两月余,月经来潮两次。PMP2023-5-12、LMP2023-6-16,

将基本处方制成丸剂,6克日两次口服,连续服三个月,随访月经规律来潮,停药未反复。